OREM - Ficha de incrições

 

          FICHA INSCRIÇÃO OREM 2011

Universidade/Faculdade: ____________________________________________________________________

1.  Modalidade da Inscrição.

               (   ) Aluno de Medicina                         (     ) Não- aluno de medicina

                     

2. Dados Pessoais:

Nome: ________________________________________________________

Identidade:_______________________CPF: _________________________

Apelido para crachá:____________________________________________
Endereço:  ____________________________________________________
Telefone: ______________________ Celular.:_______________________
Data de Nascimento: ______________Grupo Sanguíneo: _____________
Email:________________________________________________________

Em caso de acidente avisar (nome e telefone):______________________ _______________________________________________________________

3. Dados do cheque caução: (Valor: R$ 100,00)

Banco: _______________ Ag: _________________ Número do cheque:____________
Em nome de _____________________________________________________________

4. Inscrição Atletas (só para aluno de medicina que é atleta):

Matrícula: ________________________ Período:_________________________
Modalidade (s): _____________________________________________________

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                  Assinatura                                                                                  Data