FICHA INSCRIÇÃO OREM 2011

Universidade/Faculdade: ___________

1. Modalidade da Inscrição.

( ) Aluno de Medicina

( ) Não- aluno de medicina

2. Dados Pessoais:

Nome: _______________________________

Identidade:___________________________

CPF: ________________________________

Apelido para crachá:__________________
Endereço: __________________________

Telefone: ____________________________

Celular.:_____________________________
Data de Nascimento: __________________

Grupo Sanguíneo: ____________________
Email:_______________________________

Em caso de acidente avisar (nome

e telefone):______________________

3. Dados do cheque caução: (Valor: R$ 100,00)

Banco: _______________

Ag: __________________

Número do cheque:________________________
Em nome de ______________________________

4. Inscrição Atletas (só para aluno de medicina que é atleta):

Matrícula: _______________________

Período:_________________________
Modalidade (s): ___________________

Assinatura:____________________________________________

Data:______________