FICHA INSCRIÇÃO OREM 2011
Universidade/Faculdade: ___________
1. Modalidade da Inscrição.
( ) Aluno de Medicina
( ) Não- aluno de medicina
2. Dados Pessoais:
Nome: _______________________________
Identidade:___________________________
CPF: ________________________________
Apelido para crachá:__________________
Endereço: __________________________
Telefone: ____________________________
Celular.:_____________________________
Data de Nascimento: __________________
Grupo Sanguíneo: ____________________
Email:_______________________________
Em caso de acidente avisar (nome
e telefone):______________________
3. Dados do cheque caução: (Valor: R$ 100,00)
Banco: _______________
Ag: __________________
Número do cheque:________________________
Em nome de ______________________________
4. Inscrição Atletas (só para aluno de medicina que é atleta):
Matrícula: _______________________
Período:_________________________
Modalidade (s): ___________________
Assinatura:____________________________________________
Data:______________